山形市の耳鼻咽喉科 / 耳鼻咽喉科疾患全般 / アレルギー / 舌下免疫療法 / 補聴器の相談 / 〒990-2483 山形県山形市上町4-14-20

山形市の耳鼻咽喉科 | アレルギー | 舌下免疫療法 | 補聴器の相談

お問い合わせフォーム

医院のことや診察へのご質問などに院長がお答えいたします。
なお、こちらのお問合せフォームから診察予約は出来ませんのでご了承ください。
また、ご相談への返信は診療時間外の対応のため、お急ぎの場合は診療時間内にお電話(023-645-7070)でのご連絡をお願いいたします。

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」をクリックしてください。
注1:*の付いている項目は必須項目です。
注2:年齢は半角英数字でご記入ください。

お名前*
ご連絡先メールアドレス*
お問合せ内容*
年齢
お住まいの地域*